		Welk type abonnement wilt u afsluiten?	Persoonlijk abonnement Cadeau-abonnement


		Titel tijdschrift *

Uw naam en adresgegevens
Naam en adresgegevens ontvanger
Naam en adresgegevens ontvanger

		Naam gastouderbureau *
		Bedrijf: *
		Bedrijf:
		Organisatie:
		Afdeling:
		Afdeling:
		Afdeling: *
		BTW Nummer:
		Bedrijfscode *
		Discipline *
		Naam Universiteit / Hogeschool: *
		In opleiding voor:
		Studentennummer: *
		Ik ben een :	Jongen Meisje Onbekend
		Aanhef: *	De heer Mevrouw Onbekend
		Voorletters: *
		Voornaam:
		Voornaam: *
		Tussenvoegsels:
		Achternaam: *
		Geboortedatum:
		Geboortedatum: *
		Lidmaatschapsnummer VVAA:
		Ik ben lid van de bibliotheek in:
		Postcode: *
		Huisnummer: *
		Huisnummer toevoeging:
		Straat: *
		Plaats: *
		Land: *
		Telefoon:
		Telefoon:
		Telefoon: *
		E-mail: * (U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres)
		E-mail:
		E-mail: *
		Wilt u een afwijkend factuuradres invullen?	Ja Nee
		Buitenlands adres: *	Ik ga akkoord met de abonnementsprijs van €##tarief## voor verzending naar ##land##.
		Sector: *
		Specialisme: *
		BIG-nummer: *

Klik op volgende om de factuurgegevens in te vullen.
Velden met een * zijn verplicht.

		Kies een abonnement: *	Tweejarig abonnement - 12 nummers voor € 59,95, incl. gratis Mizuno hardlooptight t.w.v. € 49,95 Tweejarig cadeau-abonnement - 12 nummers voor € 59,95, incl. gratis Mizuno hardlooptight t.w.v. € 49,95 Jaarabonnement - 6 nummers voor slechts € 27,50 (in plaats van € 37,50) Cadeau Jaarabonnement - 6 nummers voor slechts € 27,50 (in plaats van € 37,50) Proefabonnement -3 nummers voor € 14,95 Cadeau proefabonnement - 3 nummers voor € 14,95
			Ja Nee

		Kies uw welkomstgeschenk:	1. Mizuno harlooptight - zwart (S) 2. Mizuno harlooptight - zwart (M) 3. Mizuno harlooptight - zwart (L) 4. Mizuno harlooptight - donkerblauw (S) 5. Mizuno harlooptight - donkerblauw (M) 6. Mizuno harlooptight - donkerblauw (L) 1. Mizuno harlooptight - zwart (S) 2. Mizuno harlooptight - zwart (M) 3. Mizuno harlooptight - zwart (L) 4. Mizuno harlooptight - donkerblauw (S) 5. Mizuno harlooptight - donkerblauw (M) 6. Mizuno harlooptight - donkerblauw (L) Geen premie
		Met welk nummer wilt u uw abonnement in laten gaan? *	Nummer 38 (verschijnt rond 5 november). Nummer 37 (verschenen op 3 september). Nummer 37 (verschenen op 3 september). Ik ga akkoord met de toeslag van € 4,95 voor nazending.
		Actiecode:

		Kies de kleur van het t-shirt: *
		Cadeau 1: *
		Cadeau 2: *
		Cadeau 3: *

		Waar kent u het blad van?
		Waar kent u OverNL van?
		Waar heeft u deze actie gezien? *
		Factuurnummer Aankoop
		Opleiding: *
		Studierichting: *
		Branche: *
		Organisatie: *
		Functie: *
		Functie: *
		Functie:

		LRK-nummer:
		Ik ben gastouder/anders, namelijk..
		Ik ben in het bezit van een certificaat Pedagogische Component *	Ja Nee
		Type Organisatie: *
		Functie: *
		Hoofdactiviteit: *
		Specialisme: *

		Wat is je maat? (Ruilen is helaas niet mogelijk) *
		Fiets je zelf?
		Indien je zelf fietst, met welke fiets rij je?
		Bij welke makelaars beroepsvereniging bent u aangesloten? *
		Lidnummer VNT
		Bedrijfsactiviteit: *
		Bedrijfsactiviteit:
		Barcodenummer (13 cijfers)
		Waar kent u ons van? *
		Anders, namelijk…
		Hoe weet u van het ZUID membership? *
		Voor wie is het abonnement? *
		Lidnummer: *
		Kies uw tweede welkomstgeschenk: *
		Duikschool: *
		Beroep: *
		Instelling: *
		Mag u geneesmiddelen voorschrijven? *
		Bent u student? *	Ik ben geen student Ik ben student
		Ik ben lid van: *	ZorgboogXtra Vitaal Vechtdal Vegro Groene Kruis Evean Icare Zorggroep Meander ANBO Vierstroom Thebe Extra 123Comfort Unie 55+ Viventpas Kruiswerk Meander Extra Zuidzorg Diabetesvereniging Nederland RIVAS VGZ Carinova Thuizz
		Ik ben lid van: *	Groene Kruis Thebe Extra Vierstroom ZorgboogXtra Rivas
		Hoe heb je koffieTcacao leren kennen?
		Anders, namelijk…
		IP-adres: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Kies het aantal exemplaren: *
		Ik sluit me aan bij netwerk:
		Serienummer TomTom: *